Акадо кому-нибудь вернули бабки за доп. услуги?

Здравствуйте! В соответствии с п.4 Указания ЦБ РФ от 20.11.2015 №3854-У требую вернуть снятые с карты средства подключение страховки в размере (свою сумму указывате)р по номеру договора № (свой номер договора) от (когда заключен договор дата)г. Денежные средства прошу перечислить на банковскую карту. Реквизиты карты во вложении. Ф.и.о дата рождения